Zdravotní způsobilost dítěte (mladistvého)
	Jméno a příjmení posuzovaného dítěte 		..	……
	Datum narození 	. 
	Adresa bydliště 				 
Část A) Posuzované dítě (mladistvý) k účasti na sportovním soustředění 
a)	je zdravotně způsobilé *) 
b)	není zdravotně způsobilé *) 
c)	je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *) …………………………………………………………………………………….
Posudek je platný 24 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. 
Část B) Potvrzení o tom, že dítě (mladistvý)
a)	se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE 
b)	    je proti nákaze imunní (typ/druh) 				. 
c)	    má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) 				. 
d)	    je alergické na 				. 
e)	    dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) 	… 	.. 	. 
b)	

datum vydání posudku 

podpis, jmenovka lékaře, razítko zdrav. zařízení 

Poučení: Proti části A)tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh podává písemně vedoucímu zdravotnickému zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu. 
	Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne 	.